СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных в письменной форме
Я, _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
Примечание: иные установочные данные содержатся в договоре о предоставлении платных медицинских услуг от «_____» ___________________ 20 г.
- Оператор персональных данных
Общество с ограниченной ответственностью «Лари Дент» (ООО «Лари Дент»), ОГРН 115102066166, ИНН 9102173626, адрес: 299000, Республика Крым, г. Симферополь, ул. А. Невского, 42/Павленко, д. 18 (далее — Оператор).
- Цель обработки
Я свободно, своей волей и в своем интересе даю Оператору конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных представляемого пациента) в целях организации и оказания медицинской помощи и платных медицинских услуг: идентификации пациента, записи на прием и взаимодействия по вопросам медицинской помощи, ведения медицинской документации, диагностики и лечения, контроля качества и безопасности, расчетов по договору и ведения обязательного учета и отчетности.
- Перечень персональных данных
- общие данные: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; гражданство; адреса; телефон и электронная почта; реквизиты документа, удостоверяющего личность; СНИЛС, ИНН — только когда они предоставлены и необходимы для соответствующей операции;
- сведения о договоре, записи на прием, посещениях, расчетах и выданных документах;
- специальные категории данных о здоровье: жалобы, анамнез, диагнозы, результаты осмотров и исследований, назначения, противопоказания, аллергические реакции, сведения о медицинских вмешательствах, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, медицинские изображения, созданные исключительно для диагностики, лечения и ведения медицинской документации.
- Действия и способы обработки
Разрешаю сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение указанных данных. Обработка осуществляется смешанным способом: без использования и с использованием средств автоматизации, с передачей по внутренней сети Оператора и по сети связи в случаях, необходимых для достижения цели и допускаемых законодательством. Базы данных, используемые для сбора и хранения персональных данных граждан Российской Федерации, размещаются на территории Российской Федерации.
- Передача и обработка по поручению
Предоставление данных государственным информационным системам, уполномоченным органам, страховым и иным лицам осуществляется только при наличии самостоятельного основания, предусмотренного законом, договором либо отдельным согласием. Такая передача не означает разрешение на распространение персональных данных.
До подписания Оператор отмечает один вариант:
□ обработка персональных данных по поручению другим лицам не осуществляется;
□ обработка поручается следующим лицам (указать наименование/Ф.И.О., адрес и поручаемые операции):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
- Срок действия и отзыв
Согласие действует со дня подписания до дня его отзыва, но не более пяти лет со дня последнего обращения за медицинской услугой. Отзыв направляется лично либо почтовым отправлением по адресу Оператора; он должен позволять установить заявителя и содержать его подпись. Электронный отзыв подписывается электронной подписью в случаях, установленных законом. Обработка, основанная на согласии, прекращается, а данные уничтожаются в порядке и сроки статьи 21 Закона № 152-ФЗ «О персональных данных», если для их дальнейшей обработки отсутствует иное законное основание.
Мне разъяснено, что отзыв согласия не отменяет законность ранее выполненной обработки и не требует уничтожения медицинской и иной обязательной документации, которую Оператор обязан или вправе хранить и обрабатывать без согласия на основаниях, предусмотренных федеральными законами, в том числе частью 2 статьи 10 Закона № 152-ФЗ.
- Подтверждение волеизъявления
Я ознакомлен(а) с целью, перечнем данных, действиями, способами, сроком обработки и способом отзыва согласия. Мне известны права требовать сведения об обработке, уточнение, блокирование или уничтожение данных при наличии законных оснований, а также обжаловать действия Оператора в Роскомнадзор или суд.
| Субъект персональных данных / представитель | Отметка Оператора о проверке личности и полномочий |
| Подпись: __________________________ | Подпись: __________________________ |
| Ф.И.О.: ___________________________ | Ф.И.О.: ___________________________ |
| Дата: «____» ____________ 20___ г. | Дата: «____» ____________ 20___ г. |
Место подписания: ________________________________ Время: ______ ч. ______ мин.
