ДОГОВОР
о предоставлении платных медицинских услуг № ______
«____» ____________ 20___ г. г. Симферополь
Общество с ограниченной ответственностью «Лари Дент» (далее – Исполнитель, Клиника), осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии (регистрационный номер лицензии: Л0 41 – 01177-91/00309948, дата предоставления лицензии – 18.11.2016, лицензирующий орган, предоставивший лицензию, – Министерство здравоохранения Республики Крым) на оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, рентгенологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, в лице директора Егоровой Ларисы Николаевны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и Потребитель (пациент), с другой стороны, заключили настоящий договор.
1. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется предоставить Потребителю платные медицинские услуги надлежащего качества, а Потребитель – принять и оплатить их на условиях договора.
1.2. Наименование и код услуг, объем, стоимость, срок (дата), порядок и срок оплаты, а также медицинский работник указываются в подписанном до начала лечения Приложении № 1 или дополнительном соглашении.
1.3. Услуги оказываются в пределах лицензии, с учетом номенклатуры медицинских услуг, в соответствии с обязательными требованиями, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
1.4. Медицинское вмешательство проводится после оформления отдельного информированного добровольного согласия Потребителя. Договор такое согласие не заменяет.
1.5. Просьба об отдельных консультациях или вмешательствах, в том числе сверх объема стандарта, оформляется письменно.
2. Информация до заключения договора
2.1. Потребитель уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы. Отказ от платных услуг не уменьшает объем бесплатной помощи.
2.2. До подписания договора Потребителю в доступной форме предоставлены сведения об Исполнителе и лицензии, перечне, ценах и сроках услуг, порядке их оказания, медицинских работниках и их квалификации, применимых стандартах и клинических рекомендациях, а также иные сведения о предмете договора.
2.3. Потребитель уведомлен, что граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе установленный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской организации.
2.4. Несоблюдение назначений (рекомендаций), включая режим лечения, может снизить качество услуги, воспрепятствовать ее завершению в срок или отрицательно сказаться на здоровье Потребителя.
3. Права и обязанности Сторон
3.1. Исполнитель обязан оказать услуги в согласованных объеме и сроках; вести медицинскую документацию и обязательный учет; соблюдать врачебную тайну; своевременно информировать об изменении плана, стоимости или сроков; не оказывать несогласованные платные услуги; выдавать расчетные и предусмотренные законом документы.
3.2. Исполнитель по требованию Потребителя сообщает сведения о состоянии здоровья, результатах обследования, диагнозе, методах и рисках лечения, последствиях и предполагаемых результатах, а также об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях.
3.3. Исполнитель вправе получать необходимую информацию о здоровье и отложить плановую услугу при противопоказаниях или отсутствии необходимых обследований, зафиксировав причины и согласовав новый срок.
3.4. Потребитель обязан сообщить достоверные сведения о здоровье, аллергиях и принимаемых препаратах, соблюдать правила поведения, сообщать об изменении состояния или невозможности явки и оплатить согласованные услуги.
3.5. Потребитель вправе получать полную информацию и медицинские документы, выбирать врача с учетом его согласия и возможностей Клиники, отказаться от вмешательства или договора, а при недостатках услуги предъявлять требования и требовать возмещения вреда и убытков по закону.
4. Стоимость, оплата и дополнительные услуги
4.1. Цена услуг в рублях и порядок оплаты фиксируются в Приложении № 1. Оплата производится наличным или безналичным способом по выбору плательщика; одностороннее увеличение согласованной цены не допускается.
4.2. По требованию Потребителя или Исполнителя составляется твердая либо приблизительная смета, являющаяся частью договора. Существенное превышение приблизительной сметы допускается после предупреждения и письменного согласования.
4.3. Дополнительная платная услуга, не указанная в договоре, предоставляется только после письменного согласования ее наименования, цены, срока и оплаты. Без такого согласия плата не взимается.
4.4. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается без взимания платы с Потребителя; расходы возмещаются Исполнителю в порядке, установленном законодательством и территориальной программой.
4.5. При расчете выдается кассовый чек, бланк строгой отчетности или иной предусмотренный законом документ. Для социального налогового вычета Исполнитель по заявлению и при наличии требуемого согласия выдает копию договора, документ о фактических расходах и иные предусмотренные законом документы.
5. Медицинские документы и конфиденциальность
5.1. Оригиналы медицинской документации хранятся у Исполнителя. После исполнения договора по требованию Потребителя без дополнительной платы выдаются медицинские документы, их копии или выписки, отражающие состояние здоровья после лечения, включая результаты обследования, диагноз, методы лечения, сведения о лекарственных препаратах и медицинских изделиях.
5.2. Ознакомление и выдача документов производятся в установленные законом порядке и сроки после проверки личности и полномочий получателя, способом, обеспечивающим врачебную тайну.
5.3. Обработка персональных данных, необходимая для договора, медицинской документации и исполнения требований закона, осуществляется на законных основаниях. Необязательные цели, включая рекламу и публикацию изображений, требуют отдельного согласия и не являются условием лечения.
6. Ответственность, изменение и прекращение договора
6.1. Стороны отвечают за нарушение обязательств по законодательству Российской Федерации. Вред жизни или здоровью, причиненный услугой ненадлежащего качества или неполной информацией, возмещается Исполнителем в установленном порядке.
6.2. Индивидуальная реакция организма и отсутствие прямо не согласованного биологического или эстетического результата не освобождают Исполнителя от ответственности за качество и безопасность. Нарушения со стороны Потребителя учитываются только при доказанной причинной связи.
6.3. Потребитель вправе отказаться от договора полностью или частично в любое время, уведомив Исполнителя способом, позволяющим установить отправителя и содержание. Оплате подлежат только фактически понесенные и документально подтвержденные расходы, связанные с исполнением договора до отказа; неиспользованный аванс возвращается в установленный законом срок.
6.4. Исполнитель вправе отказаться от договора только в случаях и порядке, предусмотренных законом, в том числе при полном возмещении Потребителю убытков, без нарушения обязанности оказать экстренную помощь.
6.5. Изменения оформляются письменно. Договор действует с момента подписания до исполнения обязательств; новые услуги согласовываются в новом приложении или дополнительном соглашении.
7. Обращения, споры и заключительные условия
7.1. Обращения, жалобы и требования принимаются лично, почтовым отправлением, через сайт либо электронную почту. Адрес: 295000, Республика Крым, город Симферополь, улица А. Невского, 42/Павленко, 18; сайт: larident.ru; e-mail: laridentt@mail.ru Требования рассматриваются в сроки, установленные законодательством о защите прав потребителей.
7.2. Претензионный порядок не является обязательным, если закон не предусматривает иное. Потребитель вправе обратиться в суд по подсудности, установленной законодательством о защите прав потребителей.
7.3. Договор оформляется по числу Сторон: в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон. Допускается собственноручная либо электронная подпись в установленном законом порядке.
8. Сведения о Сторонах и подписи
8.1. Потребитель (пациент)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________
Дата рождения «____» ____________ ______ г.
Адрес места жительства ________________________________________________________________________________
Иной адрес для ответов ________________________________________________________________________________
Телефон ________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность серия __________ № ______________, выдан ______________________________________
дата выдачи «____» ____________ ______ г.
8.2. Исполнитель
ООО «Лари Дент»
ОГРН 1159102066166; ИНН 9102173626
адрес места нахождения: 295000, Республика Крым, город Симферополь, улица А. Невского, 42/Павленко, 18
сайт: larident.ru
e-mail: laridentt@mail.ru
телефон: +7(978) 899-31-66
Директор
_________________________ / Л.Н. Егорова /
М.П. График работы
Понедельник-пятница: 9:00 – 19:00
Суббота: 9:00 – 15:00
Воскресенье: выходной
Приложение № 1
к договору о предоставлении платных медицинских услуг
№ ______ от «____» ____________ 20___ г.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ, СТОИМОСТЬ И СРОКИ
Потребитель: _______________________________________________________________________
№ Наименование, код и объем услуги Цена, руб. Срок / дата Порядок и срок оплаты Медицинский работник
1
2
3
4
5
ИТОГО
Вид сметы: твердая / приблизительная (нужное подчеркнуть).
Общая стоимость (цифрами и прописью): _________________________________________________ руб.
Начало оказания услуг: «____» ____________ 20___ г. Окончание / этапы: __________________________________________________________________________________
График и иные условия: __________________________________________________________________________________
Подписанием приложения Потребитель выражает письменную просьбу об оказании перечисленных услуг. Стороны подтверждают согласование перечня, стоимости, сроков и оплаты.
Исполнитель Потребитель
____________ / ____________
«____» ____________ 20___ г.
____________ / ____________
«____» ____________ 20___ г.
