ДОГОВОР
о предоставлении платных медицинских услуг № ______
| «____» ____________ 20___ г. | г. Симферополь |
Общество с ограниченной ответственностью «Лари Дент» (далее – ООО «Лари Дент», Исполнитель, медицинская организация, Клиника), осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии (регистрационный номер лицензии: Л0 41 – 01177-91/00309948, дата предоставления лицензии – 18.11.2016, лицензирующий орган, предоставивший лицензию, – Министерство здравоохранения Республики Крым) на оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, рентгенологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, в лице директора Егоровой Ларисы Николаевны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и Потребитель (пациент), сведения о котором указаны в разделе 14 настоящего договора, действующий лично либо через законного представителя, а также Заказчик, если платные медицинские услуги приобретаются в пользу Потребителя другим физическим или юридическим лицом, с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.
- Термины, предмет договора и общие условия
1.1. Потребитель – физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично. Потребитель является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
1.2. Заказчик – физическое или юридическое лицо, заказывающее или приобретающее платные медицинские услуги в пользу Потребителя. Если Потребитель приобретает услуги для себя, он одновременно является Заказчиком.
1.3. Исполнитель обязуется предоставить Потребителю платные медицинские услуги надлежащего качества в соответствии с настоящим договором, приложениями и дополнительными соглашениями к нему, а Заказчик и (или) Потребитель обязуется оплатить услуги в установленном порядке.
1.4. Наименование и код медицинской услуги, объем, стоимость, срок предоставления, график посещений и порядок оплаты определяются в Приложении № 1 и (или) дополнительном соглашении, подписываемом до начала предоставления соответствующей платной услуги. Такие документы являются неотъемлемой частью договора.
1.5. Платные медицинские услуги предоставляются в пределах работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя и указанных в едином реестре лицензий, с учетом номенклатуры медицинских услуг.
1.6. Качество услуг должно соответствовать условиям договора, обязательным требованиям законодательства Российской Федерации, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и с учетом стандартов медицинской помощи.
1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие Потребителя или его законного представителя, оформляемое в медицинской документации в установленном порядке. Настоящий договор не заменяет такое согласие.
1.8. Если Потребителю оказываются отдельные консультации или медицинские вмешательства, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, соответствующая просьба оформляется письменно: подписью Заказчика, приобретающего услуги для себя, либо подписями Потребителя и Заказчика, если договор заключен в пользу другого лица.
1.9. До подписания заполненного Приложения № 1 либо соответствующего дополнительного соглашения Исполнитель не приступает к предоставлению согласованных платных услуг, за исключением медицинской помощи в экстренной форме.
- Информация, предоставляемая до заключения договора
2.1. До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя и (или) Заказчика о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий.
2.2. Отказ от заключения настоящего договора или от предлагаемых платных услуг не ограничивает право Потребителя на медицинскую помощь, оказываемую без взимания платы в рамках указанных программ, и не может являться причиной уменьшения ее видов или объема.
2.3. Потребителю и (или) Заказчику предоставляются сведения об Исполнителе, лицензии, режиме работы, перечне и ценах платных услуг, медицинских работниках и графике их работы, применимых порядках оказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях, льготах (при наличии), а также образец настоящего договора.
2.4. Информация, предусмотренная законодательством, размещается на сайте Исполнителя и на информационном стенде (стойке) в наглядной и доступной форме. Ссылки на стандарты медицинской помощи и рубрикатор клинических рекомендаций размещаются в установленном порядке.
2.5. До начала оказания услуги Потребителю сообщаются сведения о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей услуги, об уровне его профессионального образования и квалификации, а также иные сведения, относящиеся к предмету договора.
2.6. Потребитель и (или) Заказчик уведомлены, что несоблюдение назначений (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
2.7. Потребитель и (или) Заказчик уведомлены, что в соответствии с частью 3 статьи 27 Федерального закона № 323-ФЗ граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинской организации.
2.8. Подписанием договора Потребитель и (или) Заказчик подтверждают получение информации, указанной в настоящем разделе, в доступной и понятной форме.
- Обязанности Исполнителя
3.1. Предоставлять услуги в согласованном объеме и сроки с соблюдением требований к их качеству и безопасности, санитарно-противоэпидемического режима и условий лицензии.
3.2. Предоставлять Потребителю или его законному представителю в доступной форме информацию о состоянии здоровья, результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях и предполагаемых результатах лечения.
3.3. Информировать об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, сроках их службы (годности), показаниях и противопоказаниях, а также предоставлять сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное медицинское изделие.
3.4. При выявлении необходимости изменить план лечения, объем, стоимость или сроки до выполнения соответствующих действий предоставить обоснованную информацию и предложить подписать дополнительное соглашение. Изменение условий без согласия Потребителя и (или) Заказчика не допускается.
3.5. Не оказывать дополнительные платные услуги, не предусмотренные договором, без предварительного письменного согласия и согласования их наименования, стоимости, срока и порядка оплаты.
3.6. Оказывать медицинскую помощь в экстренной форме для устранения угрозы жизни без взимания платы с Потребителя; расходы возмещаются Исполнителю в порядке, установленном законодательством и территориальной программой.
3.7. Выдавать медицинские документы, их копии и выписки в порядке, предусмотренном разделом 9 настоящего договора, без взимания дополнительной платы.
3.8. Вести медицинскую документацию, статистический учет и отчетность, передавать предусмотренные законодательством сведения в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения.
3.9. Соблюдать врачебную тайну, обеспечивать конфиденциальность и безопасность персональных данных и медицинской информации.
3.10. Выдать документ, подтверждающий расчет за платные услуги, а также документы для получения социального налогового вычета в случаях и порядке, установленных законодательством.
3.11. Принимать обращения, жалобы и требования Потребителя и (или) Заказчика любым предусмотренным настоящим договором способом и рассматривать их в установленные законом сроки.
- Права Исполнителя
4.1. Получать от Потребителя сведения о состоянии здоровья, необходимые для безопасного и качественного оказания медицинской помощи.
4.2. Предлагать дополнительные обследования, консультации и изменение плана лечения при наличии медицинских показаний. Предложение не создает обязанности оплатить дополнительную услугу без письменного согласия.
4.3. Отложить плановое вмешательство при наличии временных противопоказаний, отсутствии необходимых результатов обследования либо при состоянии Потребителя, препятствующем безопасному оказанию услуги, с внесением обоснования в медицинскую документацию и согласованием нового срока.
4.4. Привлекать для исполнения отдельных обязательств другие медицинские организации и медицинских работников при наличии у них необходимых разрешений и квалификации, после информирования и получения требуемого согласия Потребителя. Исполнитель сохраняет ответственность перед Потребителем за исполнение договора, если иное прямо не установлено законом или отдельным договором Потребителя с третьим лицом.
4.5. Хранить оригиналы медицинской документации и диагностических материалов в сроки, установленные законодательством, при безусловном обеспечении права Потребителя на ознакомление и получение копий и выписок.
4.6. Заменить лечащего врача при его временном отсутствии либо при отказе врача от наблюдения и лечения, допускаемом законодательством, предварительно уведомив Потребителя и обеспечив непрерывность медицинской помощи.
- Обязанности и права Потребителя и Заказчика
5.1. Потребитель обязан сообщить известные ему достоверные сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, операциях, травмах, ранее проведенном лечении, аллергических реакциях, принимаемых лекарственных препаратах и иных обстоятельствах, способных повлиять на безопасность и результат лечения.
5.2. Потребитель обязуется соблюдать согласованный режим лечения и рекомендации медицинского работника либо своевременно сообщить об отказе от них. Данное условие не ограничивает право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения в установленном законом порядке.
5.3. Потребитель обязан своевременно сообщать об изменениях состояния здоровья и обстоятельствах, препятствующих явке на прием, а также согласовывать новую дату посещения.
5.4. Потребитель обязан соблюдать правила поведения пациентов, санитарные и противопожарные требования, не нарушать права других пациентов и работников Клиники. При агрессивном поведении или состоянии опьянения плановая услуга может быть отложена, если это не создает угрозы жизни и здоровью.
5.5. Заказчик и (или) Потребитель обязан оплатить согласованные услуги в размерах и сроки, указанные в Приложении № 1 или дополнительном соглашении.
5.6. Потребитель вправе получать полную и достоверную информацию, выбирать лечащего врача с учетом согласия врача и возможностей Клиники, знакомиться с медицинской документацией, бесплатно получать ее копии и выписки, отказаться от медицинского вмешательства и от исполнения договора, предъявлять предусмотренные законом требования при недостатках услуги и требовать возмещения причиненного вреда.
5.7. Заказчик вправе получать информацию об исполнении договора в объеме, не нарушающем врачебную тайну Потребителя, если Потребитель не дал отдельного письменного согласия на предоставление более широкого объема медицинской информации.
- Стоимость услуг, смета и порядок оплаты
6.1. Стоимость каждой услуги определяется на основании прейскуранта, действующего на дату ее согласования, и фиксируется в подписанном Приложении № 1 либо дополнительном соглашении.
6.2. Оплата осуществляется в сроки, установленные Приложением № 1: после оказания услуги, поэтапно либо в порядке предварительной оплаты. Полученный аванс засчитывается в стоимость фактически оказанных услуг.
6.3. Оплата производится в рублях наличными или безналичным способом по выбору Заказчика и (или) Потребителя. Цена не может зависеть от выбранной законной формы оплаты, кроме случаев, прямо предусмотренных законом.
6.4. Одностороннее увеличение согласованной стоимости не допускается. Изменение цены возможно только после письменного согласования до оказания соответствующей услуги.
6.5. По требованию Потребителя, Заказчика или Исполнителя составляется твердая или приблизительная смета, являющаяся неотъемлемой частью договора.
6.6. При необходимости существенно превысить приблизительную смету Исполнитель обязан своевременно предупредить Потребителя и (или) Заказчика. Продолжение лечения и увеличение стоимости допускаются после письменного согласования. При отсутствии согласия Стороны действуют в соответствии с законодательством.
6.7. При расчете Исполнитель выдает кассовый чек, бланк строгой отчетности либо иной документ в случаях, предусмотренных законодательством о применении контрольно-кассовой техники.
6.8. По заявлению Заказчика и (или) Потребителя при наличии согласия Потребителя или его законного представителя Исполнитель выдает копию договора и дополнительных соглашений, документ о фактических расходах установленной формы, а при наличии оснований – рецептурный бланк либо выписку из медицинской документации для целей социального налогового вычета.
- Сроки предоставления услуг
7.1. Срок предоставления каждой платной услуги определяется конкретной датой, периодом, графиком посещений или этапами лечения в Приложении № 1 либо дополнительном соглашении.
7.2. Дата и время отдельного посещения согласовываются Сторонами. Запись на прием сама по себе не изменяет общий срок этапа лечения, если иное письменно не согласовано.
7.3. Изменение сроков по медицинским причинам допускается после документирования причин, информирования Потребителя и письменного согласования нового срока. В экстренной ситуации Исполнитель действует в интересах жизни и здоровья Потребителя с последующим документированием.
7.4. Нарушение Потребителем согласованного графика может повлечь перенос срока в пределах периода, объективно необходимого для безопасного продолжения лечения. Новый срок согласовывается письменно и не освобождает Исполнителя от ответственности за допущенные им нарушения.
- Изменение плана лечения и дополнительные услуги
8.1. При выявлении новых медицинских обстоятельств Исполнитель разъясняет необходимость изменения плана лечения, альтернативные методы, риски отказа, предполагаемые результаты, стоимость и сроки.
8.2. Новая платная услуга предоставляется только после оформления письменного согласия и подписания дополнительного соглашения либо новой редакции Приложения № 1.
8.3. Отсутствие письменного согласия освобождает Потребителя и Заказчика от обязанности оплачивать несогласованную дополнительную услугу. Бремя доказывания наличия согласия несет Исполнитель.
8.4. Отказ от рекомендованного вмешательства оформляется в медицинской документации после разъяснения возможных последствий и не влечет автоматического освобождения Исполнителя от ответственности за ранее оказанные услуги.
8.5. Медицинская помощь в экстренной форме предоставляется по правилам пункта 3.6 настоящего договора.
- Медицинская документация, фотопротоколирование и персональные данные
9.1. Оригиналы медицинской документации хранятся у Исполнителя в течение установленных сроков. Потребитель или его законный представитель имеет право знакомиться с документацией и получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки.
9.2. После исполнения договора Исполнитель по требованию Потребителя (его законного представителя) без взимания дополнительной платы выдает на бумажном носителе либо в электронной форме медицинские документы, их копии или выписки, отражающие состояние здоровья после получения услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, использованных лекарственных препаратах и медицинских изделиях. Выдача производится в порядке и сроки, установленные статьей 22 Федерального закона № 323-ФЗ и приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.
9.3. При выдаче документов Исполнитель проверяет личность и полномочия получателя и использует способ передачи, обеспечивающий соблюдение врачебной тайны.
9.4. Фотопротоколирование клинической ситуации и результатов лечения производится только после отдельного предварительного согласия Потребителя либо его законного представителя с указанием цели, состава материалов и порядка их использования.
9.5. Публикация, передача для рекламы, размещение в сети «Интернет», использование фотографий и сведений о лечении в учебных или научных целях допускаются только на основании отдельного письменного согласия, которое может быть отозвано в установленном порядке.
9.6. Видеонаблюдение в общедоступных зонах может осуществляться в целях безопасности при наличии информационных обозначений. Запись в лечебных кабинетах, позволяющая получить сведения о факте обращения и состоянии здоровья, без отдельного законного основания и требуемого согласия не осуществляется.
9.7. Обработка персональных данных, необходимая для заключения и исполнения договора, ведения медицинской документации и исполнения обязанностей, установленных законом, осуществляется на соответствующих законных основаниях. Согласия на обработку для рекламы, рассылок и иных необязательных целей оформляются отдельно и не являются условием оказания медицинской помощи.
- Ответственность Сторон
10.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором в части, не ограничивающей установленные законом права Потребителя.
10.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя вследствие предоставления услуги ненадлежащего качества либо непредоставления необходимой информации, возмещается Исполнителем в установленном законом порядке.
10.3. При обнаружении недостатков услуги Потребитель вправе предъявить по своему выбору требования, предусмотренные Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», включая безвозмездное устранение недостатков, уменьшение цены, возмещение расходов, отказ от договора и возмещение убытков при наличии установленных законом оснований.
10.4. Предоставление неполной информации о здоровье, несоблюдение рекомендаций или использование лекарственных препаратов без уведомления лечащего врача учитываются при определении причин возникновения неблагоприятных последствий только при наличии доказанной причинной связи и не освобождают Исполнителя от ответственности за собственные нарушения.
10.5. Исполнитель не гарантирует достижение конкретного биологического или эстетического результата, если такой результат не был прямо согласован в качестве условия услуги. Индивидуальная реакция организма, возможные осложнения и побочные эффекты не освобождают Исполнителя от ответственности за качество, безопасность и полноту предоставленной информации.
10.6. Исполнитель освобождается от ответственности за нарушение обязательств, если докажет, что оно произошло вследствие непреодолимой силы либо по иным основаниям, прямо предусмотренным законом.
10.7. Сторона, для которой возникли обстоятельства непреодолимой силы, должна уведомить другую Сторону в разумный срок и принять доступные меры к уменьшению последствий.
- Изменение договора, отказ от услуг и прекращение договора
11.1. Условия договора изменяются по соглашению Сторон в письменной форме, если иной порядок прямо не предусмотрен законом.
11.2. Потребитель и (или) Заказчик вправе отказаться от исполнения договора полностью или частично в любое время, уведомив Исполнителя любым способом, позволяющим установить отправителя и содержание уведомления. Оплате подлежат только фактически понесенные и документально подтвержденные расходы Исполнителя, непосредственно связанные с исполнением договора до получения отказа.
11.3. Неиспользованная часть предварительной оплаты возвращается Заказчику в срок, установленный законодательством, а если специальный срок не установлен – не позднее 10 календарных дней со дня получения соответствующего требования и необходимых платежных реквизитов.
11.4. Исполнитель вправе отказаться от исполнения договора только по основаниям и в порядке, предусмотренным законом, в том числе после надлежащего предупреждения по статье 36 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» либо при условии полного возмещения Заказчику убытков в соответствии с пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации. Отказ не допускается, если он создает непосредственную угрозу жизни Потребителя или нарушает обязанность оказать экстренную помощь.
11.5. Отказ конкретного лечащего врача от наблюдения и лечения допускается при соблюдении части 3 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ и при организации Исполнителем замены врача.
11.6. При поведении Потребителя, создающем реальную угрозу жизни, здоровью или безопасности окружающих, Исполнитель вправе приостановить плановое оказание услуги, принять меры безопасности и предложить новый порядок ее предоставления. Такое приостановление само по себе не является основанием для освобождения от обязательств и ответственности.
11.7. Договор прекращается по соглашению Сторон, вследствие исполнения всех обязательств, отказа в предусмотренном законом порядке или по иным основаниям, установленным законодательством.
- Обращения, претензии и разрешение споров
12.1. Обращения, жалобы и требования принимаются лично, почтовым отправлением, через сайт Исполнителя либо по адресу электронной почты при его наличии. Исполнитель не вправе отказать в принятии обращения из-за формы или способа направления, если можно установить его содержание и заявителя.
12.2. Почтовый адрес для обращений: 295000, Республика Крым, город Симферополь, улица А. Невского, 42/Павленко, 18. Адрес сайта: larident.ru. Адрес электронной почты: laridentt@mail.ru
12.3. Требования Потребителя рассматриваются и удовлетворяются либо по ним направляется мотивированный отказ в сроки, установленные Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
12.4. Стороны вправе урегулировать разногласие путем переговоров, однако направление претензии и участие во внутреннем рассмотрении Клиникой не являются обязательным условием обращения Потребителя в суд, если закон не устанавливает иное.
12.5. Потребитель вправе предъявить иск по своему месту жительства или пребывания, по месту нахождения Исполнителя либо по месту заключения или исполнения договора в соответствии с законодательством о защите прав потребителей.
- Срок действия и заключительные положения
13.1. Договор вступает в силу со дня его подписания всеми участвующими Сторонами и действует один календарный год, а в части неисполненных обязательств, расчетов, гарантий и ответственности – до их надлежащего исполнения или прекращения по закону.
13.2. Новые платные услуги после окончания срока действия договора предоставляются на основании нового договора либо письменного соглашения о продлении с заполненным приложением о конкретных услугах.
13.3. Количество экземпляров договора соответствует количеству фактически участвующих Сторон: два экземпляра, если Потребитель является Заказчиком, и три экземпляра, если Заказчик – другое лицо. Каждый экземпляр имеет одинаковую юридическую силу.
13.4. Договор может быть подписан собственноручно либо в форме электронного документа с использованием электронной подписи в порядке, установленном законодательством и соглашением Сторон. Информированное добровольное согласие и иные медицинские документы оформляются отдельно в предусмотренной законом форме.
13.5. Приложение № 1, дополнительные соглашения, согласованные сметы и иные прямо названные Сторонами документы являются неотъемлемой частью договора.
13.6. Если условие договора противоречит обязательным нормам законодательства о защите прав потребителей или охране здоровья, применяется соответствующая норма закона без ограничения остальных действительных условий договора.
13.7. Договор и его неотъемлемые части хранятся Исполнителем в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации об архивном деле и охране здоровья.
- Сведения о Сторонах и подписи
14.1. Потребитель (пациент)
| Фамилия, имя, отчество | ________________________________________________________________________________ |
| Дата рождения | «____» ____________ ______ г. |
| Адрес места жительства | ________________________________________________________________________________ |
| Иной адрес для ответов (при наличии) | ________________________________________________________________________________ |
| Телефон | ________________________________________________________________________________ |
| Документ, удостоверяющий личность | серия __________ № ______________, выдан ____________________________________________ дата выдачи «____» ____________ ______ г. |
При допустимом законом анонимном предоставлении услуг сведения о Потребителе фиксируются с его слов, а реквизиты документа, удостоверяющего личность, не заполняются.
14.2. Законный представитель Потребителя или лицо, действующее от его имени (при наличии)
| Фамилия, имя, отчество | ________________________________________________________________________________ |
| Адрес места жительства и телефон | ________________________________________________________________________________ |
| Документ, удостоверяющий личность | ________________________________________________________________________________ |
| Документ о полномочиях | ________________________________________________________________________________ |
14.3. Заказчик (если отличается от Потребителя)
| Статус | физическое лицо / индивидуальный предприниматель / юридическое лицо (нужное подчеркнуть) |
| Ф.И.О. / наименование | ________________________________________________________________________________ |
| Адрес места жительства / нахождения; адрес места осуществления деятельности ИП | ________________________________________________________________________________ |
| Телефон | ________________________________________________________________________________ |
| Паспортные данные физического лица | ________________________________________________________________________________ |
| ОГРН, ИНН юридического лица / ИП | ________________________________________________________________________________ |
| Лицо, подписывающее от имени заказчика | Ф.И.О., должность и документ о полномочиях: _______________________________________ |
Заказчик совпадает с Потребителем: да / нет (нужное подчеркнуть).
| ИСПОЛНИТЕЛЬ ООО «Лари Дент» ОГРН 1159102066166 ИНН 9102173626 адрес места нахождения: 295000, Республика Крым, город Симферополь, улица А. Невского, 42/Павленко, 18 адрес сайта в сети «Интернет»: larident.ru Директор _____________________ / Л.Н. Егорова / |
ПОТРЕБИТЕЛЬ (ПАЦИЕНТ) / ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ Ф.И.О.: ____________________________________ Статус подписанта: Потребитель / законный представитель Документ о полномочиях (при наличии): __________ _____________________ / __________________ / ЗАКАЗЧИК (если отличается от Потребителя) |
Приложение № 1
к договору о предоставлении платных медицинских услуг
№ ______ от «____» ____________ 20___ г.
ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СТОИМОСТЬ И СРОКИ
Потребитель: ________________________________________________________________________. Заказчик (если отличается): ____________________________________________________________.
| № | Наименование и код услуги, объем | Стоимость, руб. | Срок / дата | Порядок и срок оплаты | Медицинский работник |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| ИТОГО | |||||
Вид сметы: твердая / приблизительная (нужное подчеркнуть).
Общая стоимость услуг (цифрами и прописью): ________________________________________________________________ руб.
Дата начала предоставления услуг: «____» ____________ 20___ г. Срок окончания / этапы: ________________________________.
График посещений и иные условия: ________________________________________________________________________________.
Подписанием настоящего приложения Заказчик, приобретающий услуги для себя, выражает письменную просьбу о предоставлении перечисленных услуг. Если договор заключен Заказчиком в пользу другого Потребителя, такую просьбу подтверждают подписями одновременно Потребитель (его законный представитель) и Заказчик. Стороны подтверждают, что до подписания получили информацию о содержании, стоимости, сроках, медицинском работнике, возможных альтернативах и порядке оплаты услуг.
| Исполнитель | Потребитель / законный представитель | Заказчик (если отличается) |
|
________________ / ________________
«____» ____________ 20___ г. |
________________ / ________________
«____» ____________ 20___ г. |
________________ / ________________
«____» ____________ 20___ г. |
